随着创新需求不断增强，如何平衡安全与创新的关系成为高可靠性组织面临的普遍难题。体系观能够为高可靠性组织安全与创新的协调提供新视角。体系观强调高可靠性组织需跳出仅聚焦技术复杂系统的系统观，以更宏观的视角分析技术复杂系统与其3他系统的交互与协同，更全面地看待安全性与可靠性。
文/陈倩 李根祎 王兰
高可靠性组织是指对生产运行要求零失败、对组织应急性和执行力要求极高的组织，通常指核电或航天航空等特殊企业。高可靠性组织具有极高的安全导向性。一方面，高可靠性组织事故后果的严重性极高，因而保证安全、稳定的生产运行是最为重要的前提；另一方面，高可靠性组织通常规模庞大，为生活质量、经济水平、国家实力提升奠定重要基础，是国家的重要产业企业，不容出现大型事故；此外，高可靠性组织承接产品的技术复杂性极高，在一定程度上代表国家的科技实力，肩负国家的政治安全。
与此同时，随着外部环境的不确定性与复杂性不断提升，快速的技术变革带来了机遇与挑战，我国以核电、航空航天等为代表的高可靠性组织的创新需求愈发增强。然而，创新是存在失败风险的。高可靠性组织的技术创新验证成本较高，工程化运用对安全风险极其敏感。澳大利亚昆士兰大学商学院提姆·凯斯泰尔（Tim Kastelle）教授研究指出，仅5%的高可靠性组织在兼顾运行效率时进行创新。这意味着高可靠性组织的创新需求与安全导向存在难以平衡的紧张关系。因此，高可靠性组织如何实现安全与创新的统一是亟待解决的问题。
既有研究较少聚焦高可靠性组织的创新范式分析，也缺乏对高可靠性组织安全与创新协同机制的分析。高可靠性组织创新维度的缺失，归根究底在于既有研究是基于系统观展开的，并未意识到高可靠性组织是多类复杂系统（包括技术系统、组织系统等）协同运作自组织形成的体系，没有从体系视角对其展开分析。系统观下，对环境动态性、不确定性以及各系统协同涌现性的忽略，导致了无法全面认识创新对维持高可靠性组织安全与可靠的重要性。
本文梳理了系统观的特征与不足，致力于在包含动态性与涌现性的体系观下，提出高可靠性组织的“安全-创新”范式及运作机制，并以中国核电的科技创新实践为案例，阐述实践运作要点，为高可靠性组织落实“安全-创新”范式提供实践指导。
什么是高可靠性组织
高可靠性组织是加州大学伯克利分校卡琳·罗伯茨（Karlene H. Roberts）教授的研究团队提出的。基于对航空母舰、空中交通管制（以及更广泛的商业航空）和核电共性的研究，卡琳·罗伯茨教授将高可靠性组织定义为一种会对自身和广大公众造成灾难性伤害，但其长期持续运行未产生任何安全故障和灾难性影响的高风险组织。她认为安全和可靠对高可靠性组织至关重要。随着研究的深入，学者对高可靠性组织的内涵进行了一定的拓展，并将相关理论的应用从经典的核电、航天航空企业拓展至转基因生物、新化学品以及计算机软件等企业。加州大学伯克利分校托德·拉波特（Todd R. La Porte）教授考虑了高可靠性组织的目标、战略思维、准备情况、承诺和履行可靠性等，进一步将其定义为“……表现出强烈使命感和运营目标的组织”，强调高可靠性组织不仅在生产和服务方面具有强大的应急和执行力，而且极其重视运营可靠性，对增强可靠性的技术、流程和人力资源进行持续投资。
学者指出，高可靠性组织的典型特征是具有维持可靠性的能力，且该能力突出地渗透于企业文化中。高可靠性组织的可靠性体现在面对意外事件，特别是在无组织监控的情况下，各组织成员能在正确的时间使用正确的方式做正确的事情。艾哈迈德·阿尔巴吉（Ahmed A. Alibage）博士总结了卡琳·罗伯茨和卡尔·韦克（Karl Weick）教授关于高可靠性组织的研究，在此基础上归纳出高可靠性组织的几个主要特征。
1
学习型组织。高可靠性组织鼓励员工思考、发言、报告，积极寻求信息，欢迎和奖励新想法，在强调承担责任的同时关注失败原因。
2
主动性。在高可靠性组织中，员工对工作保持警惕和敏感，以发现潜在错误的早期信号。高可靠性组织鼓励所有人发声并保护他们不受责备和指控。
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结构灵活性，指高可靠性组织允许将决策转移给拥有专业知识的人，无需考虑组织等级和授权，以保证前线安全。第四个特征是冗余性，高可靠性组织将冗余作为实现弹性、安全性和绩效的整体方法，包括配置技术冗余、人员冗余等。
系统观下的高可靠性组织
系统观下，高可靠性组织被看作是一个复杂系统，其安全运行与管理的关键在于如何理解安全事故以及选择何种方式实现安全目标。1979年三哩岛核电站安全事故发生后，学者开始致力于复杂系统安全性的研究，并形成两个经典理论，分别是正常事故理论和高可靠性理论。
正常事故理论
以耶鲁大学查尔斯·佩罗（Charles Perrow）教授为代表的正常事故理论派从消极的角度强调复杂系统发生故障不可避免，且认为降低风险的措施是冗余无效的。一方面，某些技术系统（如核电厂）的交互复杂性和紧密耦合导致了不可预测性，因此，系统安全事故时有发生且是不可避免或“正常”的；另一方面，为避免此类事故而采取的行动，如建立冗余的后备一线操作人员或者设备等，可能会增加复杂性，从而破坏安全目标。
因此，正常事故理论下，解决复杂系统安全问题的方式是被动的。正常事故理论将事故原因归于复杂系统的设计人员，认为只有在系统设计过程中将技术系统某一维度简化——从紧密耦合到松散耦合或者从交互复杂到线性转换，才能减少灾难性错误的发生率。简言之，正常事故理论是一种被动安全观，这明显与高可靠性组织是复杂系统这一本质属性相违逆，因而无法很好地揭示高可靠性组织的安全运作范式。
高可靠性理论
以卡琳·罗伯茨和卡尔·韦克教授为代表的学者提出的高可靠性理论反驳正常事故理论中“复杂系统安全事故时有发生”的观点，并积极地强调核电等复杂系统表现出高可靠性的事实。高可靠性理论认为即使高可靠性组织存在令人畏惧的潜在安全事故，但组织可以通过适当的行为和态度来提高其可靠性，比如建立一线操作人员或者设备等资源的冗余。简而言之，高可靠性理论认为高可靠性组织这一经典复杂系统的安全可以被管理，其安全性取决于技术系统的可靠性，而复杂技术系统的可靠性需要复杂人工系统的稳定性与之相匹配。
因此，高可靠性理论是一种主动安全观，高可靠性理论指导下的高可靠性组织会看到潜在的危险并采取行动消除。作为复杂系统，高可靠性组织中安全事故的发生与技术系统（包括设备工艺等硬件系统）的可靠性相关，需要构建冗余来避免不可接受的损失或者事故。
系统观的局限
基于对正常事故理论和高可靠性理论安全观的分析，我们发现，系统观对高可靠性组织的系统复杂性和安全性的理解存在不足。
首先，系统观局限地聚焦于高可靠性组织内部的复杂组合。
外部环境的复杂性与日俱增，高可靠性组织需要建立一个复杂系统来感知并响应复杂的环境。在层级结构设置中，每个层级都比下一层级更复杂，即便是十分简化的想法也需要通过复杂的协商才能够推进。因此，系统观下的高可靠性组织难以对变化产生适时适当的行动，不利于复杂环境下高可靠性组织可靠性的维持。
其次，系统观局限地将高可靠性组织的安全性等同于技术系统部件的可靠性。
正常事故理论与高可靠性理论均认为安全事故是由运作系统的部分故障引起的，组织管理是为了提升系统运作的可靠性，可靠性的提升也只是为实现安全运作这一单一目标。然而，事实上，高可靠性组织的安全性不仅与技术系统的可靠性相关，还受人为、环境等多重因素影响；安全目标不仅包括技术安全，还包括经济安全、社会安全、环境安全、政治安全等；除了安全目标，还有生产、经济、服务等多重目标。
因此，系统观下，安全的归因与安全的指向均存在片面化问题，将可靠性等同于安全性也难以全面反映高可靠性组织的运作成效。如果将可靠性与安全性等同，由于高可靠性组织事实上已具备高可靠特征，那么，其安全性就不再需要被管理，在正常事故理论视角下，由管理增加的复杂性甚至会对安全性造成破坏，即存在理论性矛盾。此外，研究指出，若将高可靠性组织的安全性与可靠性划等号，组织中的人容易自满、注意力不集中、习惯性依赖程序文件等，反而会增加人为错误的可能性。
最后，系统观下，高可靠性组织提升安全的手段以复杂冗余为主，无法应对“突变性事件”。
系统观下，复杂冗余是高可靠性组织保障安全的核心手段，如设立备用计算机作为技术冗余，为执行特定安全任务设立后备人员作为人员冗余等。这种复杂冗余的配备是基于现有技术路径构建的安全管理方式，是在泰勒科学管理理论指导下提升设备运作可靠性及效率稳定性的传统管理模式，忽视了人与操作系统的动态关系以及操作系统中员工的多样性等特点。此外，技术路径与技术范式的变革也会导致冗余无效。正是由于系统观下高可靠性组织仅聚焦于技术系统，未能关注其他系统及相互间的互动和关系，因此难以有效应对由外部因素引发的“突变性事件”导致的安全问题。
总而言之，系统观没有提及高可靠性组织不确定性环境下的动态目标，没有强调应对不确定性环境的应急能力，也缺乏对现实社会与政策环境的考虑。随着环境复杂性的不断提升，需要以更宏观的视角，将除内部技术系统之外的其他系统纳入分析范围，探讨“系统与系统之间的关系与协作”，即以体系观对高可靠性组织进行分析。
体系观下的高可靠性组织
组织正念是高可靠性组织的标志，是由系统观演变为体系观的理论基础。高可靠性组织的组织正念包括关注失败、不简化解释、对运营的敏感性、对韧性的承诺和灵活的决策结构五个方面（也是高可靠性组织的五个原则），与体系观高度契合。体系观的核心特征包括包容性、复杂性、涌现性、自组织、动态性与关系重要性。组织正念的“关注失败”体现了对体系的包容性；不简化解释体现了体系的复杂性；对运营的敏感性体现了体系的涌现性；对韧性的承诺体现了体系的自组织特性；灵活的决策结构体现了体系动态适应性；五个方面的协同运作需要关注技术系统与组织系统的关系以及人为因素的影响，体现了体系的关系重要性。
从系统观到体系观的演变可以用泽内普·埃尔登（Zeynep Erden）、格奥尔格·冯·克罗格（Georg von Krogh）和野中郁次郎（Ikujiro Nonaka）教授共同提出的组织隐性知识模型来表现（见图1）。体系观下，高可靠性组织不再只通过冗余手段来保障安全可靠，而是强调通过技术系统与组织系统的协作来实现安全与可靠；不仅考虑在不确定性环境下的动态目标，还关注系统之间关系协作的涌现性；强调高可靠性组织应对不确定性环境的应急能力，强调在有集体意识、共同目标的情况下实现集体即兴创作的能力。
系统观局限地将高可靠性组织的安全与可靠等同，且将安全视为一种静态的、单一的安全，主要关注安全事故是否发生这一单一结果。基于体系观看高可靠性组织，需要从系统观下的静态视角转变为动态视角，要重新审视高可靠性组织的安全与可靠的内涵。体系观下，高可靠性组织的安全与可靠离不开创新的保障，可靠性、安全性与创新性成为高可靠性组织的三个核心特征。
可靠性
一般而言，可靠性是指组件在给定条件下随时间推移满足其指定行为要求的概率。组织的可靠性可以通过高度标准化的程序文件开发来实现。然而，仅聚焦于运作组件的可靠性，一方面忽视了人为的影响，另一方面忽视了现实组织环境的变化与不确定性。体系观下，高可靠性组织的可靠性是一个体系层面的目标，而不是组织不变性的结果。体系观下的高可靠性组织不仅关注单个可观察工程运作的可重复性，而且关注工程运作与人的系统组合，以及组合后整个体系的正常工作。
安全性
体系观下，安全性不是组件属性，而是超越系统属性的体系属性。一方面，高可靠性组织不再局限于安全事故不发生这个单一目标，而聚焦于体系层面的多重目标，即不仅考虑技术硬件系统的可靠性和组织软件系统的可靠性，还考虑组织与技术系统协同关系中个体与组织因素相关的可靠性特征。另一方面，仅通过冗余手段获取安全性是远远不足的，通过提高技术或者提升组织可靠性也不能保证高可靠性组织的安全性。在没有处理好技术与组织系统及外在动态环境需求关系的情况下，提升系统可靠性可能会降低体系安全性，提高体系安全性可能需要降低系统可靠性。因此，需要在不降低系统可靠性的情况下找到提高体系安全性的方法，实现系统多目标和体系总体目标的统一。
创新性
体系观下，产生稳定结果的原因是不断变化而非不断重复。为了实现动态稳定性，一个系统的变化必须通过其他系统的变化来配合。因此，面对动态变化的复杂环境，需要采取适应变化的组织行为模式。例如，出现由新的技术变革或外部环境导致的“突变性事件”时，需要对传统高可靠性组织管理过程中的评估、计划和策略等环节进行修订，这需要组织员工基于前期积累的知识经验，创新性地采取应对措施，实施解决方案。因而，体系观下，创新是维持高可靠性组织安全性与可靠性的关键手段。
麦吉尔大学教授亨利·明茨伯格认为具有高危险的高可靠性组织特别是核电站是安全可靠和创新的混合体。这意味着高可靠性组织一方面要重视标准化程序的设计和实施，另一方面需要强大的创新能力应对意想不到的问题并确保这些问题得到纠正。然而，安全的合规性和创新的风险性使得高可靠性组织普遍面临安全与创新的矛盾，加上长久以来形成的惯性，大多数高可靠性组织对创新持“敬而远之”的态度。
体系观下，高可靠性组织的创新不是“为了创新而创新”，更不是“牺牲安全为代价的创新”，而是与安全、可靠协同的创新。通过程序正规化平衡安全稳定与创造力、灵活性的不同需求，可靠、安全与创新相互促进共同提升（见图2）。
体系观下高可靠性组织的特点
总的来说，体系观下高可靠性组织的特点包括以下几个方面。
1
高可靠性组织是多个独立的复杂系统相互协作形成的体系。体系观下的高可靠性组织具有动态性和涌现性等特征，是综合安全操作工程硬系统和专业技能深厚且具学习创造型的人力软系统等系统交互自组织形成的体系。
2
高可靠性组织在不确定环境下表现出高度的应急能力和执行能力。当前，高度不确定的新事件随时可能发生，外部环境动态性复杂性不断提升，体系观下的高可靠性组织能够整合知识技能，拥有灵活的组织关系，因而具有较强的适应能力和创新能力以应对“突变性事件”的应急与执行需求。
3
高可靠性组织的安全性与可靠性不是等同关系。安全事故可能是由技术系统部件与操作系统程序故障引起的，也可能是操作人员失误导致的。所以，在体系观视角下，各系统的可靠性不等同于体系的安全性。高可靠性组织的安全更取决于系统与系统之间的协同关系。
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高可靠组织高效运作的重点在于实现可靠、安全与创新的融合。系统观下，高可靠性组织的安全保守模式无法有效应对环境不确定性。体系观下，高可靠性组织需要突破只关注传统组件层面重复工程运作准确率的做法，需要突破安全标准及程序文件指导形成的固化的安全守护惯性，需要改变在制定战略时选择继续维持原模式运营或者只关注使用现有运营方式提高运营效率，不敢成为主动创新者的管理和领导模式。
高可靠组织的
“安全-创新”范式环境的动态性及多个复杂系统之间协作的涌现性，决定了体系观下高可靠性组织需要重新定义其可靠性、安全性和创新性，即需要在单一工程系统可靠性目标的基础上，考虑组织系统中人员参与的创新性，平衡安全稳定性和创新不确定性，实现高可靠性组织的体系安全与创新目标。如前所述，由于可靠性能力是高可靠性组织的典型特征，即可靠性“内生”于高可靠组织，因而可以在分析可靠性、安全性与创新性关系的基础上，提炼出体系观下高可靠性组织“安全-创新”范式（见图3）。
首先，多样性与开放性为高可靠性组织创新提供了条件。卡尔·韦克教授指出，如果组织成员对模拟灾难问题与方案有多样性的观点，就可能会减少实际灾难的发生率。高可靠性组织在日常运作过程中应保持分享与交流，以提升对不确定性和混乱的适应能力；应鼓励和推动创新型领导力对员工创新活力与创新方案提出的正向作用，并鼓励员工在模拟培训中积极学习，大胆实验，不断进取。
其次，工程运作中的实时操作与差异化对高可靠性组织提出了高质量的创新需求。高可靠性组织对安全性和可靠性具有高需求，因此，需要根据环境的动态变化对操作计划与方案进行实时修正，并由高素质的具有稳定心态及认知的员工来实现。一方面，通过模拟训练培养员工勇于创新、大胆实验及不惧失败的精神，在不断学习中积累专业知识，培养应急能力；另一方面，面对环境的动态变化，员工在应急状态下根据新问题提出高质量的新方案。
最后，高可靠性组织对突发事件的响应能力依赖于其创新韧性行为。创新韧性行为主要包括具有创造力的领导、持续的组织学习以及对运作状态报告、问题解决方案等知识分享与交流行为。创新韧性行为在有效解决新出现的问题方面起着关键作用。
总而言之，体系观下高可靠性组织“安全-创新”范式既体现了对安全稳定的高要求，也体现了对创新开放与知识分享的强调，还考虑了体系动态性与涌现性对高可靠性组织响应能力的需求。该范式不单纯是为安全寻求可靠性方法，也不是为创新进行开放冒险，而是为了避免高可靠性组织对可能失败的疏忽。该范式拥抱变化，营造创新氛围，提高创新活力，提高可靠性，形成安全与创新共同获益的高效的高可靠性组织。
“安全-创新”范式的
运行机制体系观下，高可靠性组织“安全-创新”范式的运行机制是在可靠性、安全性和创新性特征的基础上，结合关注失败、不简化解释、对运营的敏感性、对韧性的承诺和灵活的决策结构五项原则，采取面向安全的主动创新、面向可靠的稳步创新和面向创新的开放创新的运行机制（见图4）。
为了更清晰地展现高可靠性组织“安全-创新”范式运作机制，本文将通过案例进行阐述与分析。鉴于核电企业为高可靠性组织的代表企业，本文选取中国核能电力股份有限公司（以下简称“中国核电”）的运作模式作为案例素材，为高可靠性组织安全与创新的平衡提供实践指导。
中国核电是由中国核工业集团有限公司控股的二级子公司，其主要成员单位包括多家核电厂、运行研究院以及核动力研究所，控股在役核电机组数达25台，累计发电量超1.35万千瓦时，安全运行累计超过240堆年。中国核电秉承“两弹一星”和核工业精神，践行“责任、安全、创新、协同”的企业核心价值观，注重科技研发，提升科研水平，促进成果转化，致力于打造核电科技高地。基于对中国核电各成员单位的调研，笔者分析总结了中国核电的安全创新运行机制内容，并提炼出以下四个高可靠性组织安全与创新相融合的实践要点。
第一，以体系视角来看，安全与创新是互利关系，而不是二元对立关系。以安全可靠性需求为创新的来源，以安全可靠性目标为创新的目的。在创新前端即创新成果生成之前鼓励宽容创新，在创新后端即创新成果落地时严谨把关创新质量。
一方面，要在提升安全可靠性的过程中创新。中国核电一直以来都是以安全稳定运行、保证经济效益为第一目标。响应党和国家战略要求以及防范化解重大风险问题时，以未来战略视角识别重大风险问题，识别关键核心技术，加大科研投入，进一步提高核电机组面对未来不确定性环境时的安全性、可靠性与稳定性；面对新环境新事件时，在操作执行过程中打破规程的约束，结合当下的场景需求，在规程指导下灵活使用专业知识，以提高适应能力、响应能力为重点。
另一方面，在提高创新能力的过程中保障安全性与可靠性。中国核电强调，创新的目的是保障安全稳定和经济效益提升。因而，对科研成果的产出提供大而宽的支持，但在科研成果应用推广时则严谨审核，以谨慎的态度对待创新成果的工程化应用，强调安全性与可靠性。
第二，以科技创新与管理创新共同推动创新发展。科技创新主要针对的是技术系统，管理创新主要针对的是组织系统，二者协同共进推动战略目标的实现。中国核电的创新实践注重科技创新与管理创新的相互协同及促进作用，这体现了其创新体系观，即充分考虑系统与系统之间的互动关系。
第三，安全创新文化与制度为高可靠性组织的高效运作提供保障。中国核电的企业文化是“创新奉献”“责任、安全、创新、协同”和“追求卓越，超越自我”，既涵盖对高可靠性组织极为重要的安全文化，也包括了组织和个人层面的创新文化。“追求卓越，超越自我”强调激发全员创新活力，并落实到个人的学习、改进上；通过强调“责任”“安全”，以及借助相关安全制度的规范，将安全意识从个人层面上升到高可靠性组织体系层面。
第四，以不同形式的知识和知识管理方法推动主动创新、开放创新、稳步创新共同发展。中国核电为确保体系的安全，鼓励员工发现潜在问题、报告问题；若遇到事故，专业技术人员有决策权：不仅能够及时有效地处理问题，还能形成主动式的创新模式。面对安全保障需求，鼓励员工积极分享观点，鼓励科技人员跨部门跨组织的合作；利用信息化平台系统推动创意的交流、学习及再创造，推动开放式创新。在科研成果的应用决策时，以安全可靠性为第一性，鼓励稳步创新。
总之，随着创新需求不断增强，如何平衡安全与创新的关系成为高可靠性组织面临的普遍难题。体系观能够为高可靠性组织安全与创新的协调提供新视角。体系观强调高可靠性组织需跳出仅聚焦技术复杂系统的系统观，以更宏观的视角分析技术复杂系统与其他系统的交互与协同，更全面地看待安全性与可靠性。在体系观下，创新并非安全可靠的对立面，而是高可靠性组织获得安全与可靠的关键要素与重要支撑，而知识管理是保证高可靠性组织安全、可靠与创新良好协同的基础。
文章来源丨《清华管理评论》2023年12月刊
关于作者丨陈倩：清华大学经济管理学院、清华大学技术创新研究中心博士后；李根祎：清华大学经济管理学院、清华大学技术创新研究中心博士后；王兰：中国核电战略投资部主任，清华大学工程物理系博士
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